醫保支付更科學更精細

　　三年內支付方式改革工作覆蓋全國所有統籌地區

　　醫保支付更科學更精細

　　掛號、檢查、取藥，這是去醫院看病最熟悉不過的流程，這個過程中，如果您是醫療保險參保人，超過起付線后，每一項花費都有一部分由醫保基金承擔。也就是說，我們看病的錢里，醫保基金按比例支付給了醫院。

　　今年起，用3年時間，醫保支付方式將發生全面變革。日前，國家醫保局發布《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》明確，從2022年到2024年底，全國所有統籌地區全部開展按疾病診斷相關分組（DRG）/病種分值（DIP）支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構。

　　乍一看，支付方式改革是醫保基金跟醫院之間的事，跟普通參保人關系不大。其實，這項改革不僅事關醫保基金使用，也關系參保人的利益。

　　支付機制是提高醫保基金使用效能的關鍵

　　一直以來，我國傳統的醫保支付方式是按項目付費，根據診療過程中用到的所有藥品、醫療服務項目、醫用耗材，用多少結算多少，患者和醫保基金根據實際費用分別承擔各自需要支付的部分。

　　這種醫保支付方式執行起來相對容易，也較為符合過去我國醫藥衛生體制的實際情況。隨著人民群眾生活水平的不斷提高，看病就醫的剛性需求逐漸釋放，傳統支付方式的弊端也越來越明顯：容易滋生“大處方”“大檢查”等過度醫療行為。這不僅造成醫療資源的浪費，還讓參保人多花錢、醫保基金多支出。

　　“黨中央、國務院高度重視醫保支付方式改革工作，《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》明確了醫保待遇、籌資、支付、監管4項機制。支付機制是提高醫保基金使用效能的關鍵機制。”國家醫保局醫藥服務管理司司長黃華波說，《“十四五”全民醫療保障規劃》明確要持續優化醫保支付機制。推進醫保支付方式改革，不僅是醫保高質量發展的需要，也是醫院高質量發展的需要，更是人民群眾獲得更高質量醫保醫藥服務的需要。

　　事實上，有關醫保支付方式改革的實踐探索一直未停步，從最初單一的按項目付費逐漸發展成為多元復合式醫保支付方式。針對不同疾病、不同醫療服務特點，分類推進醫保支付方式改革。對住院醫療服務，探索按病種、按疾病診斷相關分組付費；對長期、慢性病住院醫療服務探索按床日付費；對基層醫療服務，積極探索按人頭付費與慢性病管理相結合等。

　　隨著醫療技術的發展、臨床路徑的開展，以及醫保基金精細化管理的要求，探索創新更加科學、更加精細化、更加規范化的醫保支付方式勢在必行。

　　因病施治、科學定價，倒逼醫院控費增效

　　新的DRG/DIP付費方式正從破題、起步、試點走向全面推進。

　　所謂DRG付費，即按疾病診斷相關分組付費。也就是說，按照疾病診斷、病情嚴重程度、治療方法等因素，把患者分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關組。在此基礎上，醫保按照相應的付費標準進行支付。

　　DRG付費始于上世紀80年代，目前有40多個國家將其應用于醫保定價或基金預算，是世界公認的較為先進和科學的支付方式之一。國家醫保局成立后，在綜合地方主要版本的基礎上，形成了我國自己的支付版本CHS—DRG，具有融合兼容、覆蓋最全、編碼統一、臨床平衡、數據保證等特點，這也標志著DRG在我國的施行從分散走向統一，逐步規范。

　　所謂DIP付費，即按病種分值付費，在總額預算機制下，根據年度醫保支付總額、醫保支付比例及各醫療機構病例的總分值計算點值，形成支付標準，對醫療機構每一病例實現標準化支付。

　　與傳統按項目付費相比，DRG/DIP付費是一種更科學、更精細的醫保支付模式，能夠幫助醫院在進行費用管理的同時，兼顧臨床發展。

　　“以往按傳統的項目付費時，醫保根據每一個項目乘以單價后加總的額度，按照報銷比例支付給醫院，醫院會有多提供醫療項目數量來增加收入的沖動。”國家醫保DRG付費技術指導組組長、北京市醫療保險事務管理中心主任鄭杰說。

　　他表示，推行DRG后，對醫療機構來說，原來靠量增收和擴張床位規模的時代結束了，將倒逼醫院進行提質控費增效。醫保部門在考核醫療機構服務質量的基礎上，明確結余留用政策，合理超支分擔。因此醫療機構將更關注藥品、耗材等成本管控，壓縮治療中的水分，實行更高效的管理模式。在這一過程中，患者也可以避免不必要的醫療支出。

　　新支付方式可實現三方互利共贏

　　按照DRG/DIP支付方式改革設計的理想模式，醫保基金、醫院、患者三方應該實現共贏。

　　對醫保來說，DRG/DIP付費更加科學、更加規范，更能優化醫療服務。可以用有限的醫保基金為參保人購買更高質量的服務，提高醫保基金使用效率。

　　對醫院和醫生來說，新支付方式將激勵醫院和醫生自覺主動地規范醫療服務，控制成本，減少資源浪費。另一方面還會引導醫療機構提高疾病診治能力，用高質量的服務和技術水平吸引患者來院就醫。

　　對參保患者來說，醫院控制成本后，對應的收費項目變少了，患者看病就醫花費少了，個人負擔也就減輕了。

　　現實中，理想模式能否實現？在新支付方式正式落地前，2019年以來，國家醫保局先后啟動了30個城市的DRG付費試點和71個城市的DIP付費試點。

　　湖北武漢是第一批DRG試點城市之一，全市所有二級及以上定點醫療機構均被納入試點。2021年1—10月，在全市病例組合數基本持平的情況下，住院次均費用從1月的14992元降至10月的13712元，次均費用降低9%。醫療機構的收支結構調整初顯，常見病、多發病收治比例明顯降低。職工醫保統籌基金累計結余由負轉正，扭轉了連續7年當年出現缺口的趨勢，基金支出風險得到初步化解。

　　在貴州六盤水，DRG付費改革后，2021年，住院醫療總費用增速較2019年下降2.51%，全市醫保支付住院費用增長率較2019年下降8.87%；2021年底，城鄉居民住院次均費用由6725.07元下降到6385.09元，同比下降5%；城鎮職工住院次均費用由10572.79元下降到8342.34元，同比下降21.09%；平均住院天數由9.99天下降到9.21天，同比下降7.8%。

　　國家醫療保障研究院副院長、中國醫療保險研究會副會長應亞珍認為：“實施DRG/DIP付費將有效改變長期以來醫保被動買單、醫院粗放發展、患者看病負擔重的弊端，對三方來說，是一場互利共贏的改革。”（記者 孫秀艷）