中國臺灣網(wǎng)8月30日消息 據(jù)臺灣《中國時報》報道,臺大醫(yī)院發(fā)生誤植艾滋器官造成5人受害的重大疏失,檢討報告昨天出爐,證實是檢驗師與器官勸募協(xié)調(diào)師口頭溝通時,把negative(沒有)、reactive(有)混淆了,才造成臺灣器官移植史的大災難;而且操刀醫(yī)師直到手術(shù)后兩天,即48小時后,才從艾滋陽性的檢驗報告發(fā)現(xiàn)大事不妙!
據(jù)報道,臺大醫(yī)院昨天完成厚達十幾頁的報告,今天將在期限內(nèi)送達臺當局衛(wèi)生主管部門。院長陳明豐昨天首度出面,說明檢驗師與協(xié)調(diào)師口頭溝通出了問題,該名協(xié)調(diào)師目前已暫時休假停職,院方將配合島內(nèi)司法單位介入調(diào)查,厘清相關責任!
檢討報告中指出,檢驗報告是透過計算機及電話兩個管道通知,為了爭取時效,檢驗師通常會先以電話回報移植團隊的協(xié)調(diào)師!
檢驗師依次敘述,該捐贈者B肝帶原negative(沒有)、C肝帶原negative(沒有)、B肝病毒抗體positive(有),HIV艾滋感染檢驗結(jié)果reactive(有)。
由于檢驗師在敘述時口氣平順,加上negative、reactive英文讀音類似,協(xié)調(diào)師一時意會不過來,認為捐贈者各項檢驗結(jié)果都正常,因此登錄為陰性,并通知移植團隊可動刀!
直到手術(shù)后兩天,即26日傍晚,協(xié)調(diào)師在整理器捐者病歷時,才在厚厚的病歷上看到捐贈者是艾滋陽性的檢驗報告,發(fā)現(xiàn)大事不妙。
陳明豐說,他是在26日晚上由副院長張上淳告知,當下十分震驚,連問好幾次“怎么會發(fā)生這種事?”
事發(fā)后,臺大醫(yī)院已立即改進作業(yè)程序,要求檢驗報告除了電話告知外,還須看捐贈者檢驗報告及病歷,雙重確認后才能執(zhí)行!
陳明豐感慨地說,單純的疏忽,卻造成這么大的錯誤,對臺大醫(yī)院是極沉重的打擊。這起不幸的大錯,他“很遺憾、也很難過”,將依公務人員相關程序懲處,該負的刑事責任和相關賠償也絕不卸責。
陳明豐強調(diào),臺大一定會對移植病患給予最好的照護與治療,移植團隊和照護的醫(yī)護同仁將給予最高規(guī)格的保障。如果臺大移植團隊因為這件事遭停權(quán),他希望同仁別喪氣,不是碰到事情就“軟下去、倒下去”。(中國臺灣網(wǎng) 馮江)
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